„Menschen brauchen einen Plan B, einen Fluchtweg“

Seit 2022 ist assistierter Suizid in Österreich gesetzlich erlaubt. Das Sterbeverfügungsgesetz wirft auch neue Fragen auf: Was bedeutet Selbstbestimmung am Lebensende? Und was kann Palliative Care leisten, bevor aus einem Sterbewunsch eine unumkehrbare Entscheidung wird? Stefan Lorenzl kennt diese Themen aus seiner täglichen Arbeit. Der Neurologe und Palliativmediziner leitet das Institut für Palliative Care der Paracelsus Medizinischen Privatuniversität in Salzburg und begleitet seit vielen Jahren Menschen mit schweren, fortschreitenden Erkrankungen. Im Interview spricht Lorenzl über die Kraft von Nähe und Vertrauen und darüber, weshalb gute Palliative Care nicht bedeutet, Menschen vom assistierten Suizid abzubringen.

Titelinterview mit Stefan Lorenzl 

von Sandra Bernhofer 

Wie geht unsere Gesellschaft mit Menschen um, die an der Schwelle des Lebens stehen? Schauen wir genug hin – oder eher weg?

Stefan Lorenzl: Wir können heute entscheiden, welches Auto wir fahren, wo wir wohnen. Beim Tod scheint diese Selbstbestimmung lange nicht möglich gewesen zu sein. Und genau davor haben viele Menschen Angst. Wenn ich vor 20 Jahren ein Zimmer betreten habe, war es für viele Patient:innen, als käme der Tod persönlich zur Tür herein. Es hieß: „Ist es schon so weit?“ Heute ist Palliative Care weniger angstbesetzt, weil die Menschen wissen: Es gibt Möglichkeiten, Beschwerden zu lindern und das Lebensende bewusst mitzugestalten. Ich habe den Eindruck, dass das gute Sterben in den vergangenen zehn, fünfzehn Jahren wieder stärker in den Fokus gerückt ist. Und wir einen immer gesünderen und offeneren Blick darauf entwickeln.

Als Palliativmediziner erleben Sie Menschen oft an einem Punkt, an dem alles aussichtslos erscheint. Wie häufig begegnen Ihnen Menschen mit einem Sterbewunsch?

Stefan Lorenzl: Immer wieder. Gerade bei Tumorerkrankungen oder neurologischen Erkrankungen. Manche Menschen äußern diesen Wunsch bereits früh im Krankheitsverlauf, oft aus Angst vor dem, was auf sie zukommt. Sie haben beispielsweise im Internet gelesen, dass sie irgendwann ersticken könnten. Andere fürchten einen Zustand völliger Abhängigkeit, wenn die Krankheit fortschreitet.

Wenn ein Mensch zu Ihnen sagt: „Ich möchte nicht mehr leben“ – was tun Sie als Erstes?

Stefan Lorenzl: Einen solchen Wunsch muss man immer ernst nehmen. Für mich ist er zunächst Zeichen einer großen Krise, in der dieser Mensch jemanden braucht, der zuhört. Und ich bin froh, wenn jemand offen mit mir spricht, denn es zeigt, dass Vertrauen da ist. Dann versuchen wir, die Sorgen konkret zu benennen und Lösungen zu finden. Zum Beispiel, indem wir die Versorgung so organisieren, dass sich der Mensch wieder sicherer fühlt und auch die Angehörigen wissen, was zu tun ist.

Was braucht ein Mensch in einer solchen Krise von seinen Angehörigen?

Stefan Lorenzl: Auch hier gilt zuerst: nachfragen. Oft steht hinter einem Sterbewunsch die Angst, anderen nur noch zur Last zu fallen. Gerade dann ist es wichtig zu vermitteln: Dein Wert hängt nicht davon ab, was du leisten kannst. Leid lässt sich nicht immer nehmen, aber man kann es wahrnehmen und mittragen. Das Wichtigste, was Angehörige geben können, sind Nähe und Verlässlichkeit. Einfach da sein, gemeinsam Zeit verbringen, vielleicht einmal öfter zu den alten Eltern fahren, wenn sie auch noch keine Krankheit haben. Mehr braucht es oft nicht.

Viele Menschen verbinden Palliativmedizin mit den letzten Lebenstagen. Was bedeutet Palliative Care tatsächlich?

Stefan Lorenzl: Palliative Care beginnt nicht erst, wenn jemand im Sterben liegt. Laut Definition der WHO begleitet sie Menschen mit einer schweren, lebensbedrohlichen Erkrankung – und ausdrücklich auch ihre Angehörigen. Bei manchen Erkrankungen beginnt diese Begleitung bereits mit der Diagnose und kann sich über Jahre ziehen, etwa bei fortschreitenden neurologischen Erkrankungen. Bei der Palliative Care geht es also nicht nur darum, gut zu sterben, sondern trotz schwerer Krankheit möglichst gut zu leben.

2022 wurde das Sterbeverfügungsgesetz eingeführt. Seitdem wurden österreichweit mehr als 1.000 Sterbeverfügungen errichtet, in Salzburg entscheiden sich jährlich geschätzt 15 unheilbar Kranke dafür. Was hat sich mit dieser gesetzlichen Neuerung geändert?

Stefan Lorenzl: Ich glaube, sie hat viele Menschen dazu gebracht, sich bewusster mit der Frage auseinanderzusetzen: Wie möchte ich eigentlich sterben? Ich bin kein militanter Gegner der Suizidassistenz. Im Gegenteil: Für manche kann allein das Wissen beruhigend sein, dass es diese Möglichkeit gibt – wir Menschen brauchen einfach einen Plan B, einen Fluchtweg. Früher sind Menschen teilweise schon früh im Krankheitsverlauf in die Schweiz gefahren, obwohl sie möglicherweise noch ein gutes Leben gehabt hätten.

Manche Menschen befürchten, Palliative Care wolle Menschen vom assistierten Suizid „abbringen“. Sehen Sie das auch so – oder ist Ihre Aufgabe eine andere?

Stefan Lorenzl: Das Ziel der Palliative Care ist es, den Tagen mehr Leben zu geben und Menschen bis zum letzten Atemzug ein möglichst gutes und würdevolles Leben zu ermöglichen. Wir wollen das Leben weder willentlich verkürzen noch unnötig verlängern. Das Gesunde am österreichischen Modell ist, dass es keine zwei Lager gibt. Es darf beides seinen Platz haben: Der Staat hat die Suizidassistenz gesetzlich geregelt und gleichzeitig Geld in die Hand genommen, um die Hospiz- und Palliativversorgung zu fördern. Für mich ein kluger Schachzug.

Was sagt die Forschung: Ist ein assistierter Suizid für Angehörige leichter zu verkraften, weil sie sich bewusst verabschieden können?

Stefan Lorenzl: Die Dichterin Mascha Kaléko hat geschrieben: „Den eigenen Tod, den stirbt man nur, den Tod des anderen muss man leben.“ Genau das erleben Angehörige. Studien aus der Schweiz zeigen, dass ein assistierter Suizid für sie nicht automatisch leichter zu verarbeiten ist. Rational lässt sich eine solche Entscheidung vielleicht nachvollziehen. Emotional ist sie weit schwieriger zu verarbeiten. Dass es nach einem assistierten Suizid zu weiteren Suiziden im Umfeld kommen kann, zeigt, wie belastend diese Erfahrung für Angehörige sein kann. Hier sehe ich auch ein Manko im Sterbeverfügungsgesetz: Die Angehörigen werden zu wenig mitgedacht. In der Palliative Care gehören sie zur „Unit of Care“, werden also mitbetreut. Diese Unterstützung muss auch nach dem Tod weitergehen: durch Hospizangebote, Trauerbegleitung und den Austausch mit anderen Betroffenen.

Kann ein Suizid Ausdruck von Selbstbestimmung sein – oder greift das zu kurz?

Stefan Lorenzl: Das greift absolut zu kurz. Wir entscheiden nie völlig losgelöst von unserem Umfeld. Gerade wenn Menschen älter werden oder schwer erkranken, wird spürbar, wie wichtig Familie, Beziehungen und das Gefühl sind, dazuzugehören. Wenn das wegfällt oder belastet wird, kann daraus auch ein Sterbewunsch entstehen.

Wie werden angehende Ärzt:innen darauf vorbereitet, dass der assistierte Suizid heute Teil der Realität in Österreich ist?

Stefan Lorenzl: Früher oder später wird jede Ärztin, jeder Arzt mit Tod und Sterben konfrontiert – und muss etwa lebensverlängernde Maßnahmen richtig einschätzen, wissen, wie man Schmerzmittel und Morphin einsetzt oder wann es sinnvoll ist, dass eine kurative in eine palliative Behandlung übergeht. Das sind Kompetenzen, die im Studium oft zu kurz kommen. Denn anders als in Deutschland gibt es in Österreich für Mediziner:innen keine verpflichtende Palliativausbildung. An der PMU bieten wir mittlerweile aber ein Wahlpflichtfach an. Entsprechend groß ist das Interesse der Studierenden. Sie sollen ein Hospiz besuchen, sprechen mit Patient:innen und reflektieren ihre Erfahrungen gemeinsam mit Pflege, Seelsorge und anderen Berufsgruppen. Als Mediziner muss ich nicht alles können. Aber ich muss wissen, an wen ich mich wenden kann.

Bevor eine Sterbeverfügung errichtet werden kann, müssen zwei Ärzt:innen unter anderem beurteilen, ob der Sterbewunsch frei ist. Wie schwierig ist diese Einschätzung?

Stefan Lorenzl: Das Schwierige ist, dass eine juristische Definition in eine philosophische Frage hineinragt. Im Vollbesitz der geistigen Kräfte sind die meisten, die einen Sterbewunsch haben. Und das wird ja schon gleichgesetzt mit Autonomie. Aber das ist ein Trugschluss. Wir Menschen sind Gemeinschaftswesen, wir treffen selten rein autonome Entscheidungen. Wer schwer erkrankt ist, für den können finanzielle Sorgen, eine überforderte Familie oder die Angst, anderen zur Last zu fallen, eine große Rolle spielen. Und auch Demoralisierung – eine ganz normale Reaktion auf eine fortschreitende Erkrankung – kann sich auf eine vermeintlich autonome Entscheidung auswirken. Deshalb spreche ich von einer „getragenen Autonomie“: Je abhängiger ein Mensch wird, desto stärker hängt seine Entscheidungsfreiheit auch davon ab, wie gut er von seinem Umfeld getragen wird. Die entscheidende Frage ist also nicht nur: Kann dieser Mensch selbst entscheiden? Sondern auch: Unter welchen Bedingungen trifft er diese Entscheidung?

Dann kommt noch hinzu, dass ein Sterbewunsch nicht immer dauerhaft ist. Welche Angebote braucht es, um Menschen gerade in akuten Krisen aufzufangen?

Stefan Lorenzl: Viele Erkrankte würden etwa nicht von sich aus zu einer psychologischen Beratung gehen. Deshalb müssen wir niedrigschwelliger ansetzen und auch andere Berufsgruppen einbeziehen: Pflege, Seelsorge und Palliativteams müssen früh mit den Menschen ins Gespräch kommen. Gerade bei Hausbesuchen erleben wir immer wieder, wie sehr Unsicherheit Ängste verstärkt. Im Arztbrief stehen manchmal mehrere, schwerwiegende Diagnosen, die dem Patienten nie verständlich erklärt wurden. Wir versuchen deshalb zunächst, die Beschwerden und Ängste ernst zu nehmen und konkret zu bearbeiten. Wichtig ist aber auch, dass der Patient spürt: Ich bin nicht allein. Da sind Menschen, die sich verlässlich um mich kümmern.

Wie funktioniert das konkret?

Stefan Lorenzl: Das Entscheidende ist das ständige Dranbleiben. Ich habe bei einem Besuch in der Schweiz einen Parkinsonpatienten kennengelernt, der sagte: Solange er für Studien interessant war, hätten sich alle um ihn gekümmert. Als er selbst Hilfe brauchte, war plötzlich niemand mehr da. Genau dieses Gefühl des Fallengelassenwerdens darf gar nicht erst entstehen.

Inwiefern verändert sich etwas, wenn Schmerzen gelindert und Menschen gut begleitet werden?

Stefan Lorenzl: Wenn wir Ängste, belastende Symptome wie Schmerzen und konkrete Sorgen offen und ehrlich besprechen und wir die Beschwerden gut behandeln, würde ich sagen, dass wir in 90 bis 95 Prozent der Fälle etwas bewegen können. Nicht, indem wir jemandem den Sterbewunsch ausreden, sondern indem wir ihm zeigen: Du bist nicht allein, wir kennen deine Probleme und können mit unserer Expertise helfen und wir bleiben da – selbst dann, wenn er sich für einen assistierten Suizid entscheidet. Das ist das Stärkste, was wir als Palliativteam tun können: da sein, Vertrauen schaffen. Denn ohne Vertrauen kann weder gute Begleitung noch ein gutes Sterben gelingen.

Wichtig ist auch, wie wir über Krankheit sprechen …

Stefan Lorenzl: Richtig. Wer in der Zeitung liest „Parkinson – die Schreckenskrankheit“, entwickelt leicht ein entsprechend negatives Bild von der eigenen Zukunft. Krankheit kann aber auch anders erlebt und bewertet werden. Gerade bei Parkinson oder Krebserkrankungen können sich Denkmuster verändern, wenn klar wird, dass trotz der Erkrankung noch Lebensqualität, Beziehungen und Gestaltungsmöglichkeiten bleiben. Wir müssen Menschen deshalb nicht nur medizinisch versorgen, sondern ihnen helfen, ihre Situation in einem anderen Licht zu sehen.

In der Diskussion um den assistierten Suizid wird oft betont, wie wichtig eine flächendeckende Palliativversorgung ist. Wie weit sind wir davon in Österreich noch entfernt?

Stefan Lorenzl: Durch die zusätzlichen Mittel des Bundes ist die Hospiz- und Palliativversorgung deutlich ausgebaut worden. Die Grundversorgung steht jedem kostenfrei bzw. -günstig zur Verfügung, weil die Leistungen über den Hospiz- und Palliativfonds sowie die Sozialversicherungsträger finanziert werden. Aber natürlich könnte die Situation immer besser sein. Die größte Herausforderung ist mittlerweile weniger das Geld als vielmehr das Personal. Es braucht mehr qualifizierte Menschen, die diese Versorgung auch tatsächlich leisten können – auch wenn viel über Ehrenamt abgedeckt wird. Gerade die ambulanten Dienste sind entscheidend, denn rund 70 Prozent der Menschen wünschen sich, ihre letzte Lebensphase zu Hause zu verbringen. Trotzdem sterben noch immer zu viele Menschen im Krankenhaus – oft, weil es an entsprechenden Strukturen und Ressourcen fehlt. Und wir brauchen Strukturen, die Menschen Sicherheit geben – etwa einen 24-Stunden-Bereitschaftsdienst in Palliative Care. Aus meiner Erfahrung wird dieser gar nicht so häufig angerufen. Aber allein das Wissen, dass im Notfall jemand da wäre, verändert viel.

Das heißt, es hat tatsächlich jeder Mensch in Österreich den gleichen Zugang zur Palliativ- und Hospizversorgung?

Stefan Lorenzl: Der 50-jährige, gut eingebundene Stadtmensch mit Familie und ohne psychische Erkrankung findet meist sehr gut Zugang zu Palliative Care. Schwieriger wird es bei Menschen mit psychiatrischen oder neurologischen Erkrankungen, ohne festen Wohnsitz oder mit anderen sozialen Belastungen. Sie haben oft ganz andere Bedürfnisse und nehmen stationäre Angebote nicht unbedingt an. Damit diese Menschen nicht durchs Raster fallen, braucht es verstärkt aufsuchende und ambulante Angebote – wie es sie beispielsweise in Bonn und Wien schon gibt.

Was haben Sie von Menschen, die an der Schwelle stehen, über das Leben gelernt?

Stefan Lorenzl: Viele glauben, die Arbeit in Palliative Care sei hart und belastend. Aber sie ist eine der schönsten Aufgaben, die ich in der Medizin je hatte. Was ich gelernt habe, ist vor allem: Schieb nichts auf. Ich sehe das Leben heute mehr denn je als ein Geschenk – als endliches Geschenk. Morgens die Augen zu öffnen und zu denken: Mensch, ich bin schon wieder wach und gesund – das ist etwas, wofür man dankbar sein kann. Denn das Leben ist nicht vollständig steuerbar. Und gerade deshalb sollten wir es nutzen, um unsere menschlichen Qualitäten zu entwickeln: Freude an dem haben, was man tut. Mit anderen zusammen sein, so oft wie möglich. Verzeihen. Denn ich habe auch erlebt, wie einsam Menschen am Ende sein können.